Image

Analýza pleurální tekutiny

Thoracocentéza (aspirace pleurální tekutiny) je indikována u pacientů s nově diagnostikovaným pleurálním výpotkem, s výjimkou pacientů s potvrzenou diagnózou srdečního selhání. Diagnostické aspirace pleurální tekutiny pomocí jehly 21F je bezpečné a má málo kontraindikací. Při malém množství pleurálního výpotku nebo senzibilizovaného procesu musí být torakocentéza prováděna pod ultrazvukovým vedením. Nasávání 1-2 litrů tekutiny pro terapeutické účely snižuje dušnost. Kapalinu byste však neměli úplně odstranit před CT skenováním, protože horní sekce jsou získány v přítomnosti pleurální tekutiny.

Pleurální tekutina může být serózní (slámově žluté zabarvení) nebo smíchaná s krví (serózní hemoragie). K příměsi krve dochází u maligních nádorů, tuberkulózy, plicního infarktu, traumatu, benigního výtoku s azbestózou a syndromu po infarktu. Skutečný hemothorax (tekutý hematokrit> 50% krevní hematokrit) je obvykle způsoben traumatem.

Mléčná pleurální tekutina se vyskytuje s chylothoraxem, pseudochylothoraxem nebo pleurálním empyémem. Páchnoucí čpavek je charakteristický pro urinothorax. Přítomnost potravinových částic indikuje rupturu jícnu.

Transudovat nebo exsudovat? Diagnóza je zjednodušena stanovením, zda tekutina slouží jako transudát nebo exsudát. Ve všech počátečních vzorcích pleurální tekutiny se stanoví obsah proteinu a měří se aktivita LDH..

V klinické praxi je pleurální tekutina s obsahem bílkovin 35 g / l - exsudát. V hraničních podmínkách je pleurální tekutina exsudát, pokud je splněno kterékoli ze Světelných kritérií:
• poměr obsahu bílkovin v pleurální tekutině a séru> 0,5;
• poměr aktivity LDH v pleurální tekutině a krevním séru> 0,6;
• Hladina LDH v pleurální tekutině více než 2/3 horní hranice její normy v krevním séru.

Světelná kritéria jsou vysoce citlivá na exsudativní výpotky. Chyby se však mohou objevit při stanovení hlavně u pacientů se srdečním selháním užívajících diuretika nebo u pacientů se dvěma nezávislými diagnózami, jako je rakovina a srdeční selhání..

Leukocytové složení pleurální tekutiny

Buněčné složení aspirátu z pleurální dutiny závisí na povaze pleurální léze a trvání torakocentézy vzhledem k nástupu poškození..

Akutní zánět (například infekční proces) vede k tvorbě neutrofilní pleurální tekutiny, zatímco v chronickém pleurálním výtoku (například maligní nádor a tuberkulóza) převládají mononukleární buňky. Lymfocytární výpotek se vyskytuje u chronických onemocnění s asymptomatickým nástupem, jako je tuberkulóza (více než 80%) nebo maligní nádor.

Eozinofilní (> 10% z celkového počtu leukocytů) pleurální tekutina často nemá diagnostický význam, její výskyt je spojen s benigním (například vzduchem nebo krví v pleurální dutině, reakcemi na drogy nebo Cherge-Strosovým syndromem) a maligními stavy.

Pleurální tekutina pH a glukóza

Při jakémkoli podezření na infekční proces je nezbytné změřit hodnotu pH pleurální tekutiny. Všechny nepurulentní vzorky jsou heparinizovány (v injekční stříkačce pro studium acidobazické rovnováhy krve), hodnota pH je měřena ve standardním analyzátoru krevních plynů. Přesné odsávání pleurální tekutiny zabraňuje kontaminaci lokálním anestetikem (např. Lidokainem) kyselým prostředím, které může způsobit falešné snížení pH.

Normální hodnota pH pleurální tekutiny je přibližně 7,6 (v důsledku hromadění bikarbonátů v pleurální dutině). Hodnota pleurální tekutiny pH 1) v případech výtoku spojeného s akutní pankreatitidou, prasknutím jícnu a maligním nádorem (zejména adenokarcinomu). Pomocí izoenzymové analýzy lze rozlišit amylázu pankreatu a slinných žláz..

Pokud existuje podezření na chylothorax nebo pseudochylothorax, měla by být stanovena koncentrace cholesterolu a triglyceridů v pleurální tekutině. S pochybnou diagnózou umožňuje centrifugace zakalené pleurální tekutiny diagnózu pleurálního empyému. Průhledný supernatant a sediment buněčných detritů jsou zaznamenány během pleurálního empyému, zatímco chyózní výpotek zůstává mléčný. Pokud je koncentrace chylomikronů a triglyceridů> 1,24 mmol / l (110 mg / dl), diagnóza chylotoraxu je potvrzena. Mikroskopická detekce krystalů cholesterolu nebo koncentrace cholesterolu> 5,18 mmol / l (200 mg / dl) umožňuje diagnostiku pseudochylotoraxu.

Zvýšení aktivity adenosindeaminázy je velmi citlivé na tuberkulózní pleurální výpotek, ale jeho specificita je omezená. Měření úrovně enzymatické aktivity se proto nepovažuje za standardní, s výjimkou studií v endemických oblastech tuberkulózy. Nízká aktivita adenosin deaminázy v pleurální tekutině vylučuje diagnózu tuberkulózního výtoku.

Zvýšení kreatininu v pleurální tekutině (poměr pleurálního séra> 1) naznačuje urinothorax. Tento stav je jednostranný, vyskytuje se, když moč prochází retroperitoneálním prostorem do pleurální dutiny v důsledku narušení normálního odtoku moči.

Stanovení revmatoidního faktoru v pleurální tekutině a antinukleárních protilátkách nemá na rozdíl od jejich sérových indexů žádný diagnostický význam. Přítomnost lupusových buněk v pleurální tekutině je diagnosticky významná pro pleurisy spojené se SLE.
Detekce b-transferinu nalezeného v mozkomíšním moku naznačuje fistulu mezi pleurou a dura mater.

Příklady testů na pleurální tekutinu

Výsledky analýzy pleurální tekutiny (purulentní exsudát):

  • Obecná studie:
    • Množství - 100 ml;
    • Barva - nažloutlá bílá;
    • Průhlednost je zamračená;
    • Měrná hmotnost - 1,026;
    • Protein - 35 g / l;
    • Rivaltův test - pozitivní;
    • Vůně - bez zápachu.
  • Mikroskopické vyšetření:
    • BC - nezjištěno;
    • Zvláštní poznámky - jednotlivé červené krvinky, neutrofilní bílé krvinky.

Výsledky analýzy pleurální tekutiny (serózní exsudát):

  • Obecná studie:
    • Množství - 100 ml;
    • Barva - světle žlutá;
    • Průhlednost - průhledná;
    • Měrná hmotnost - 1 020;
    • Protein - 22 g / l;
    • Rivaltův test - pozitivní;
    • Vůně - bez zápachu.
  • Mikroskopické vyšetření:
    • BC - nezjištěno;
    • Zvláštní poznámky - nevýznamný počet leukocytů, jednotlivé červené krvinky.

Výsledky analýzy pleurální tekutiny (hemoragický exsudát) s nádorem pohrudnice:

  • Obecná studie:
    • Množství - 100 ml;
    • Barva je načervenalá;
    • Průhlednost - průhledná;
    • Měrná hmotnost - 1 020;
    • Protein - 24 g / l;
    • Rivaltův test - mírně pozitivní;
    • Vůně - bez zápachu.
  • Mikroskopické vyšetření:
    • BC - nezjištěno;
    • Zvláštní poznámky - mnoho červených krvinek, mnoho atypických mesotheliových buněk.

Výsledky analýzy pleurální tekutiny (exsudátu) s pleurální tuberkulózou:

  • Obecná studie:
    • Množství - 100 ml;
    • Barva - světle žlutá;
    • Průhlednost - průhledná;
    • Měrná hmotnost - 1,026;
    • Protein - 28 g / l;
    • Rivaltův test - pozitivní;
    • Vůně - bez zápachu.
  • Mikroskopické vyšetření:
    • BK - 5-10 v zorném poli;
    • Zvláštní poznámky - střední počet leukocytů (lymfocyty - 94%), jednotlivé červené krvinky.

Výsledky analýzy pleurální tekutiny (transudátu):

  • Obecná studie:
    • Množství - 100 ml;
    • Barva - světle žlutá;
    • Průhlednost - průhledná;
    • Měrná hmotnost - 1,010;
    • Protein - 14 g / l;
    • Rivaltův test je negativní;
    • Vůně - bez zápachu.
  • Mikroskopické vyšetření:
    • BC - nezjištěno;
    • Zvláštní pozorování - jednotlivé červené krvinky, jednotlivé bílé krvinky.

STUDIE PLEURÁLNÍ KVAPALINY. 17314

V pleurální dutině zdravého člověka je malé množství tekutiny (asi 2 ml), která má složení blízko lymfy, což usnadňuje klouzání pleurálních listů během dýchání.

V patogenezi pleurálních výpotků má zásadní význam narušení propustnosti listů pleury, jehož anatomická struktura je odlišná. Kostní (parietální) pleura obsahuje 2–3krát více lymfatických cév než krevních cév, jsou lokalizovány více povrchně. U viscerální pleury jsou pozorovány inverzní vztahy. Při nepřítomnosti zánětu existuje vysoká oboustranná permeabilita pleurálních listů pro malé molekuly - vodu, krystaloidy a jemně dispergované proteiny. Skutečné roztoky jsou absorbovány do krevních a lymfatických cév celým povrchem parietální a viscerální pleury. Jemné proteiny pocházejí z krevních cév a opouštějí pleurální dutinu lymfatickým traktem. Proteiny a koloidy jsou resorbovány lymfatickými cévami parietální pohrudnice. Se zánětem dochází k anatomické a funkční blokádě resorpčního aparátu pohrudnice.

Povaha pleurálního výpotku závisí na jeho původu. Existují dva typy pleurálního výpotku: transudát a exsudát.

Nezánětlivý výpotek sestávající z pocení krevního séra cévní stěnou se nazývá transudát nebo hydrotorax. Vyskytuje se u pacientů se srdečním selháním ve stadiu dekompenzace, s onemocněním ledvin, jaterní cirhózou, zažívací dystrofií, edematózním syndromem jiné etiologie.

Příčinou hromadění transudátu v pleurální dutině je zvýšení hydrostatického tlaku v žilách velkého nebo malého kruhu krevního oběhu, snížení onkotického tlaku v plazmě v důsledku poruchy metabolismu bílkovin a ztráty bílkovin v moči. Častěji bilaterální, může být kombinován s hromaděním transudátu v břišní dutině nebo s rozšířeným edémem podkožní tkáně.

Hydrotorax u pacientů s ascitem je způsoben tokem ascitické tekutiny do pleurální dutiny v důsledku defektů v bránici.

Výtok, který je založen na zánětlivém procesu, se nazývá exsudát. V závislosti na vlastnostech zánětlivého procesu může být exsudát:

6. Akumulace v pleurální dutině krve je stanovena jako hemothorax.

7. V případě poškození hrudního lymfatického kanálu nebo obtíží při odtoku lymfy z pleurální dutiny se v ní hromadí chyózní výpotek - chylotorax.

Technika pleurálního vpichu. Pro získání výtoku nahromaděného v pleurální dutině se provede pleurální punkce (torakocentéza) v osmém mezikostálním prostoru (podél horního okraje žebra IX) podél linie procházející uprostřed mezi zadní axilární a lopatkovou linií. Thoracocentéza se obvykle provádí v poloze sedu pacienta, ale ve vážném stavu může být pleurální dutina propíchnuta v poloze ležení.

Důležitou podmínkou pro torakotezi je důkladná předběžná lokální anestézie a přísné dodržování pravidel asepsie.

V injekční stříkačce určené ke sběru pleurálního výpotku je vhodné předem odebrat 3-5 kapek heparinu, aby se zabránilo koagulaci fibrinogenu obsaženého v exsudativní pleurálním výpotku. Potřeba je způsobena skutečností, že v procesu koagulace pleurálního výpotku může být do sraženiny zapojeno značné množství bílkovin a buněčných prvků, což významně snižuje informační obsah studie.

Aby se zabránilo prudkému posunu mediastina nebo rozvoji plicního edému, nedoporučuje se současně odsát více než 1 až 1,5 litru tekutiny z pleurální dutiny. Pleurální výpotek je shromažďován v čisté, suché skleněné nádobě a celý objem výsledné tekutiny je odeslán do laboratoře k výzkumu..

Pleurální punkce se tedy používá k:

1.Diagnostický (k určení povahy pleurální tekutiny za účelem objasnění diagnózy).

2.Lékařský (odstranění tekutiny z dutiny a v případě potřeby zavedení léků).

Studium pleurálního výpotku nám tedy umožňuje určit jeho povahu - původ.

Laboratoř vyhodnocuje:

1. Fyzikální (organoleptické) vlastnosti pleurální tekutiny.

2. Chemický (biochemický) výzkum.

3. Mikroskopie (cytologické vyšetření).

4. Se zánětlivou povahou pleurálního punktátu, bakteriologická studie.

1. Fyzikální vlastnosti. Určete povahu, barvu, průhlednost, měrnou hmotnost kapaliny:

Transudát - transparentní serózní, téměř bezbarvá nebo nažloutlá kapalina.

Serózní exsudát se externě liší od transudátu, průhledného, ​​nažloutlého.

Purulentní výpotek - šedavě bělavý nebo zelenožlutý.

Putrid exsudát - zakalená, šedozelená barva s hnilobným zápachem.

Hemoragický exsudát - zakalená růžová (hnědá, tmavě červená).

Chile exsudát je mléčně zakalená kapalina s vysokým obsahem tuku. Přidání etheru a louhu sodného způsobuje, že kapalina vyčeří..

Chile-jako exsudát - podobný chytlavé tekutině. Kromě tukových kapiček obsahuje buňky s mastnou degenerací. Při přidávání etheru se nezjasní.

Exsudát Pseudochilus je zakalená, mléčně zbarvená kapalina, která neobsahuje tuk..

Exolát cholesterolu - hustá opalizující tekutina se nažloutlým nebo čokoládovým nádechem.

Konzistence:

- kapalina - transudát, serózní exsudát.

- tlustý - hnisavý výpotek.

Průhlednost:

Transudát a serózní exsudát jsou průhledné. Hemoragický, hnisavý, chytlavý výpotek bahnitý.

Stanovení relativní hustoty pomocí urometru:

- méně než 1015 (obvykle 1006-1012) - transudát.

- více než 1015 (hlavně 1018-1022) - exsudát.

2. Chemický výzkum. Spočívá hlavně ve stanovení množství proteinu:

- méně než 30 g / l nebo 3% (hlavně 0,5-2,5%) - transudát.

- více než 30 g / l nebo 3% (hlavně 3-8%) - exsudát.

Protein je určen metodou šlechtění podle Brandberga-Roberts-Stolnikov.

U pacientů s kachexií a zažívací dystrofií mají exsudáty nižší obsah bílkovin.

Složení proteinu závisí na povaze. Albumin převládá v transudátech a koeficient albumin-globulin se pohybuje v rozmezí 2-4, v exsudátech 0,5-2.

Poměr bílkoviny v pleurální tekutině k obsahu bílkovin v plazmě menším než 0,5 u transudátu a více než 0,5 u exsudátu.

Pro přímou identifikaci zánětlivé povahy pleurálního výpotku přímo během procesu vpichu je vhodné použít test Rivalta a Lucerini..

Test Rivalta vám umožňuje identifikovat serosomucin, jehož obsah je charakteristický pro exsudát. Zkouška se provádí takto: do skleněného válce obsahujícího 100 ml 5% roztoku kyseliny octové se zavede kapka studovaného pleurálního výtoku. Výskyt oblačnosti podobné mraku v místě zavedené kapky, která klesne na dno válce, ukazuje na přítomnost serosomucinu v výtoku a tím i jeho zánětlivý charakter. Pokud je test Rivalta pozitivní - exsudát, pokud je negativní - transudát.

Vzorek lucerin: přidejte kapku punktu do 2 ml 3% roztoku peroxidu vodíku na hodinovém skle (na černém pozadí).

Stanoví se obsah glukózy v punktu. U transudátu je charakteristický obsah glukózy vyšší než 3 mmol / l, u exudátu méně než 3 mmol / l.

3. Mikroskopické vyšetření sedimentu. Za účelem mikroskopického zkoumání pleurálního obsahu se odstředí a z výsledné sraženiny se připraví skvrny. Nativní a obarvené sedimentové přípravky se zkoumají pod mikroskopem, nejprve pod malým a poté velkým zvětšením s mírně sníženým kondenzátorem a mírně zakrytou bránicí..

Červené krvinky v transudátech a serózních exsudátech jsou v malém počtu a jsou spojeny hlavně s traumatem (přimícháním krve v době vpichu). Hemoragický exsudát obsahuje mnoho červených krvinek (pokrývajících zorné pole). To se děje u nádorů, hemoragické diatézy, poúrazové pohrudnice..

Bílé krvinky v malém množství (až 15-20 v zorném poli) jsou obsaženy v transudátech a ve velkém množství v exsudátech, zejména purulentní - (bílé krvinky pokrývají zorné pole).

Pokud v exsudátu převažují neutrofily, potvrzuje to akutní zánětlivý nebo hnisavý proces v pleurální dutině. Studiem morfologie neutrofilů lze posoudit závažnost zánětlivé reakce. U těžkých hnisavých zánětů jsou pozorovány degenerativní změny neutrofilů (toxická granularita, vakuolizace cytoplazmy, pyknóza jader) s fenoménem buněčného rozkladu..

Převaha výtoku lymfocytů (až 80%) naznačuje možný tuberkulózní nebo nádorový původ.

Eozinofily se často vyskytují v serózním exsudátu a jsou považovány za projev alergií. K převahě eosinofilů (30-80% všech leukocytů) dochází u revmatických výpotků, tuberkulózy, zranění, nádorů, parazitárních chorob.

Mezoteliální buňky mají velikost až 25 mikronů. Ve velkých počtech u transudátů a exsudátů se vyskytuje u maligních nádorů, zřídka u tuberkulózy. Ve starých transudátech mohou být mezoteliové buňky ve formě shluků s výraznými degenerativními posuny (nazývané prstencové buňky).

Nádorové buňky s výrazným polymorfismem jsou lokalizovány hlavně konglomeráty bez jasných hranic..

Detritus má vzhled jemnozrnné šedavé hmoty, která se nachází v hnisavých výpotcích.

Tukové kapičky dobře lámou světlo a jsou obarveny Sudanem III. Nacházejí se v purulentních výpotcích s buněčným rozpadem, v pochmurných a chile podobných výpotcích.

Krystaly cholesterolu jsou tenké lesklé desky se zlomenými rohy. Identifikovány ve starých výtokech osumkovannye, často pocházejících z tuberkulózy.

Hlen je detekován zřídka a je známkou bronchopleurální píštěle..

Druze actinomycetes lze detekovat v exsudátu s aktinomykózou.

Plazmatické buňky mohou být detekovány v serózním nebo hnisavém exsudátu při dlouhodobých zánětlivých procesech, s poraněním.

4. Mikrobiologický výzkum. Orientační představa o povaze mikroflóry exsudátu je dána studiem nátěrů barvených Gramem.

Více informativní je nasazení na diferencovaná média. Výsev na cukrovém vývaru umožňuje izolovat pyogenní grampozitivní mikroorganismy, setí na žlučovém vývaru - gramnegativní enterobakterie a setí pod vrstvu rostlinného oleje - anaerobní mikroflóru.

K detekci mycobacterium tuberculosis se provádí bakterioskopie nátěrů sedimentu pleurálního výpotku obarveného Tsil-Nelsenem. Kromě toho používají metodu obohacení exsudátu flotací, histologické vyšetření pleurální biopsie a biologický test s infekcí morčat. Protože ve velké většině případů je příčinou hromadění serózně-fibrinálního exsudátu v pleurální dutině plicní tuberkulóza, je cílené vyhledávání mycobacterium tuberculosis důležité nejen ve výtoku, ale také ve sputu..

Za účelem vysetí exsudátu na mikroflóru a stanovení citlivosti izolovaného patogenu na antibiotika je část výtoku shromážděna ve sterilní zkumavce a odeslána do bakteriologické laboratoře.

PŘÍKLADY INTERPRETACE ANALÝZY PLEURÁLNÍ KVAPALINY:

STUDIE PLEURÁLNÍ KVAPALINY.

Analýza sputa.

Doporučené čtení

1. Shelagurov A. A. Výzkumné metody na klinice vnitřních chorob. - M., 1975.

2. Vasilenko V. X., Grebenev A. L. Propaedeutika vnitřních chorob. - M., 1989.

3. Kozlovskaya L. V., Nikolaev A. Yu. Učebnice o metodách klinického laboratorního výzkumu. - M., 1984.

4. Bogolyubov V. M (ed.) Výuková pomůcka pro funkční výzkumné metody na klinice vnitřních chorob. - M., 1976.

Laboratorní metody pro studium pacientů s respiračními chorobami, včetně souboru nezbytných diagnostických testů, umožňují včasné rozpoznání plicních nemocí, monitorují průběh nemoci a vytvářejí představu o výsledku nemoci (prognóza).

Studovat hlavní laboratorní metody pro diagnostiku onemocnění dýchacích cest (studie pleurální tekutiny, vyšetření sputa); poučit se z výsledků těchto studií k rozpoznání patologických procesů v broncho-plicním systému.

Umět vytvářet makroskopické a mikroskopické studie pleurální tekutiny; umět rozlišit transudáty od exsudátů, být schopen diagnostikovat různé typy exsudátů; být schopen provádět makroskopické a mikroskopické vyšetření sputa; být schopen rozpoznat různá onemocnění dýchacích cest podle výsledků vyšetření.

Nezbytná předběžná teoretická příprava:

1. Znalost struktury dýchacího systému (Ústav normální anatomie, Ústav histologie).

2. Znalost ochranné a čistící funkce bronchiálního stromu (Ústav normální anatomie, Ústav normální fyziologie, Ústav histologie).

3. Znalost typických patologických procesů (poruchy oběhu, zánět, alergie atd.) (Ústav patologické fyziologie).

4. Koncept transudátů a exsudátů (Ústav patologické fyziologie).

1. Jaký je způsob získání pleurální tekutiny.

2. Co je to transudát a jeho příčiny?

3. Co je exsudát a příčiny jeho výskytu?

4. Rozdíl mezi transudáty a exsudáty.

5. Diagnostická hodnota mikroskopického vyšetření pleurální tekutiny.

6. Uveďte druhy exsudátů.

7. Jaké jsou příčiny hemoragického výpotku. Seznam jeho funkcí.

8. Co je chytlavý exsudát? Když je pozorováno?

9. Co je to výtok z mušlí? Seznam jeho rozdílů od chytlavého výpotku.

10. Jaké jsou charakteristické rysy serózních a hnisavých výpotků.

11. Co je to sputum? Jak se shromažďuje sputum pro laboratorní a mikrobiologický výzkum?

12. Hodnota makroskopického vyšetření sputa.

13. Diagnostická hodnota množství sputa.

14. Jakou barvu sputa lze pozorovat?

15. Jaký je důvod vzniku „rezavého“ sputa? Když je pozorováno?

16. Diagnostická hodnota povahy sputa.

17. Hodnota mikroskopického vyšetření sputa.

18. Co jsou to Kurshmanovy spirály? Když se objeví?

19. Diagnostická hodnota elastických vláken ve sputu.

20. Jak dokládá výskyt krystalů Charcot-Leiden?

21. Co jsou Dietrichovy zátky? Když se objeví ve sputu?

22. Jaký je rozdíl mezi Dietrichovým korkem a „těly ve tvaru rýže“?

23. Význam bakteriologického vyšetření sputa.

Orientační základ akce

Pleurální defekt

Pleurální punkce se provádí k odstranění tekutiny z pleurální dutiny, ke stanovení povahy efuzní tekutiny, aby se vyjasnila diagnóza a zavedly léčivé látky do pleurální dutiny..

V intercostálním prostoru VII-VIII podél horního okraje žebra mezi zadní axilární a lopatkovou linií (v místě největší tuposti) se vytvoří pleurální punkce. Před propíchnutím je manipulační pole ošetřeno jódem a alkoholem a poté lokální anestézií. Propíchnutí je provedeno speciální jehlou s gumovou trubicí, která je k ní připevněna svorkou (aby se zabránilo vniknutí vzduchu do dutiny pleury). Injekční stříkačkou připevněnou na gumovou trubici se po odstranění svorky vyjme pleurální tekutina.

Při odstraňování významného množství kapaliny se používá Potenův přístroj. Zpočátku se odebere více než 800 až 1200 ml kapaliny, protože extrakce velkých množství vede k rychlému přemístění mediastinálních orgánů ve velkém směru a může být doprovázena kolapsem.

Odtok je přirozeně rozdělen na transudát (zánětlivá tekutina) a exsudát (zánětlivá tekutina). Transudát se tvoří při srdečních onemocněních (oběhové selhání ve velkém kruhu, adhezivní perikarditida); játra (cirhóza, trombóza portálních žil); ledviny (nefrotický syndrom různých etiologií); porušení výměny elektrolytů, některých hormonů (aldosteron) a za jiných podmínek. Exsudát serózní a serózní-fibrinózní povahy je pozorován při exsudativní pleuritě tuberkulózní nebo revmatické etiologie, serózní purulentní nebo purulentní povahy s bakteriální pleurisy; putrefactive - kvůli připoutání putrefactive flóry; hemoragický exsudát - s maligními nádory a traumatickými lézemi pohrudnice, plicním infarktem, tuberkulózou; chytlavý - s obtížemi v lymfatickém odtoku hrudním kanálkem v důsledku stlačení nádoru, zvětšené lymfatické uzliny; chylovité - v důsledku závažného zánětu a hojného buněčného rozpadu s mastnou degenerací.

Laboratorní studium pleurální tekutiny

Proveďte makroskopické vyšetření pleurální tekutiny (určete povahu, barvu, průhlednost, vůni, relativní hustotu).

Povaha pleurální tekutiny se určuje na základě konzistence, barvy, průhlednosti, studií relativní hustoty a chemických studií obsahu bílkovin a buněčného složení..

· Barva: transudát je obvykle světle žlutý; serózní exsudát - bledá nebo zlatožlutá; purulentní - šedavě žlutá nebo žlutá zelená; hemoragické - růžové, tmavě červené nebo hnědé; putrefactive - hnědá; chytlavé a chilské exsudáty připomínají ředěné mléko.

· Průhlednost: transudát a serózní exsudát jsou vždy průhledné nebo mírně opalizující. Zbytek exsudátů je zakalený, zákal je způsoben množstvím leukocytů (purulentní a serulně purulentní exsudáty), červených krvinek (hemoragický exsudát), kapiček tuku (chileální exsudát), buněčných detritů (chilský exsudát).

· Zápach obvykle chybí. Nepříjemný, fetální zápach má jen hnusný výpotek, je způsoben rozkladem proteinu pod vlivem enzymů anaerobní flóry.

· Relativní hustota se stanoví pomocí urometru, hydrometru, kalibrovaného v rozmezí od 1 000 do 1 050. 50 ml kapaliny se nalije do úzkého válce. Urometr je pomalu ponořen do kapaliny a snaží se nevsakovat část zbývající nad kapalinou. Indikace se provádějí na horním menisku, je-li kapalina zakalená, a na dolním menisku, je-li tekutina čirá.

V transudátech je relativní hustota v rozmezí od 1,005 do 1,015; exsudáty mají relativní hustotu vyšší než 1,015.

· Chemické zkoumání pleurální tekutiny spočívá ve stanovení bílkovin. V transudátu obsahuje 5-30 g / l proteinu, v exsudátech - více než 30 g / l. Pro odlišení transudátů od exsudátů byl navržen Rivalta test: 100-200 ml destilované vody ve válci bylo okyseleno 2-3 kapkami ledové kyseliny octové a po kapkách byla přidána testovaná kapalina. Kapka kapky tvoří oblak ve formě bílého oblaku padajícího na dno nádoby, pokud je zkušební kapalina exsudát (kvůli koagulaci serosomucinu pod vlivem kyseliny octové). Zákal se netvoří nebo může být zanedbatelný a rychle se rozpustí, pokud je testovaná tekutina transudovaná. Velké množství fibrinogenu (0,5 - 1,0 g / l) v exsudátu určuje jeho schopnost spontánně koagulovat.

Proveďte mikroskopické vyšetření pleurální tekutiny. Mikroskopické vyšetření se provádí po předběžném odstředění, zatímco přípravky se zkoumají v jejich nativní formě (nenatřené) pod krycím sklíčkem a přípravky se obarví podle Romanovského-Giemsy. Mezi buněčné prvky patří krevní elementy (erytrocyty, bílé krvinky různých typů) a tkáňové buňky (makrofágy, mezoteliální buňky atd.). červené krvinkyjsou přítomny v pleurální tekutině v malém množství (až 15 v zorném poli). Vniknou do kapaliny kvůli vpíchnutí. V hemoragickém exsudátu je mnoho červených krvinek, obvykle pokrývají celé zorné pole. bílé krvinky v malém množství (až 15-20 v zorném poli) jsou vždy obsaženy v transudátech. U exsudátů, zejména purulentních, se vyskytují ve velkém množství, zatímco jsou stanoveny všechny typy leukocytů obsažených v krvi. Neutrofily vyskytují se v jakýchkoli exsudátech, s příznivým průběhem zánětlivého procesu, jejich počet se postupně snižuje, s nepříznivým (vývoj hnisavého zánětu) - prudce stoupá. V purulentních exsudátech jsou převládajícími buňkami a nacházejí se různé formy (nezměněné a degenerované). S příznivým průběhem klesá počet degenerativních forem, zvyšuje se počet aktivních neutrofilů. Lymfocyty jsou přítomny v transudátech v malém množství (až do 10-15 v zorném poli) a v každém exsudátu. U serózních exsudátů ve výšce choroby převládají v cytologickém obrazu, což představuje až 80-90% všech bílých krvinek. Velké množství lymfocytů se také nachází v pochmurných výpotcích.. Eosinofily lze nalézt v serózních hemoragických exsudátech různých etiologií (revmatických, tuberkulózních, posttraumatických ve stádiu resorpce atd.). S eozinofilní pohrudnicí je počet eosinofilů až 30-80% všech buněčných prvků. Makrofágy nachází se v purulentních hemoragických výpotcích. Mesothelium (integument epithelium) se vyskytuje v transudátech dávno u nemocí ledvin a srdce a může převládat nad jinými prvky, navíc se v počátečním stádiu a během resorpce exsudátů nachází malé množství mesotheliových buněk a ve významných množstvích se někdy vyskytují v nádorech, zejména karcinomóza serózních membrán. Plazmové buňky může být stanoveno ve významném množství během dlouhotrvajících zánětlivých procesů u serózního nebo hnisavého exsudátu, stejně jako při resorpci hemoragického exsudátu z rány. Poly Blasts - tkáňové buňky různých velikostí se nacházejí v hnisavých výpotcích. Rakovinové buňky nachází se v karcinomatóze pohrudnice v důsledku primárních (s mezoteliomem) nebo sekundárních (klíčení ze sousedních a metastáz ze vzdálených orgánů, lymfogranulomatózy). Cytologická diagnóza rakoviny je založena na detekci konglomerátů atypických (maligních) buněk. Mastné buňky objevují se v exsudátech podobných chile. Tukové kapky vyskytují se ve velkém počtu v pochmurných exsudátech, vyskytují se také při chronickém zánětu serózních membrán, doprovázeném hojným buněčným rozpadem s tukovou degenerací (chilský exsudát). Krystaly mastných kyselin, hematoidin nachází se v hnisavých a hnusných výpotcích. Krystaly cholesterolu objevují se s exsudáty cholesterolu, které jsou pozorovány poměrně zřídka u chronických dobře informovaných exsudátů z pleurální dutiny, častěji z tuberkulózní etiologie. Někdy se v malém množství nachází v hnisavých výpotcích.

Bakteriologické vyšetření pleurální tekutiny Transudáty jsou obvykle sterilní, mohou se však nakazit opakovanými vpichy. Exsudáty jsou také někdy sterilní (revmatická pohrudnice, rakovina plic, lymfosarkom). U purulentních exsudátů je během bakterioskopie Gramově zbarveného nátěru nebo kultury na kultivačním médiu detekována různá mikroflóra (pneumokoky, streptokoky, stafylokoky, enterokoky, Klebsiella, Escherichia coli atd.). Pro cílené ošetření se stanoví citlivost mikroorganismů na antibiotika. U hnilobných exsudátů se nachází anaerobní flóra. U serózních hemoragických exsudátů tuberkulózní etiologie lze nalézt Koch bacilli (mycobacterium tuberculosis). Za tímto účelem je exsudát podroben dlouhodobému odstředění nebo flotačnímu zpracování..

Vyšetření sputa

Sputum - patologické tajemství, vylučované kašlem nebo expektorací z plic a dýchacích cest (průdušky, průdušnice, hrtan). U zdravého člověka nevyčnívá sputum: zdravý člověk, obvykle tvořený v malém množství (od 10 ml nebo více za den), tajně spolkne nepostřehnutelně. Vzhled sputa je pozorován při zánětu sliznice dýchacích cest nebo plicní tkáně. Sputum vyniká také mezi lidmi pracujícími v prašné atmosféře (uhelní horníci, horníci, pískovci atd.), Jejichž práce je spojena s napětím hlasového aparátu a dýchacích cest (zpěváci, lektoři, učitelé, skláři, hudebníci hrající dechové hudební nástroje). Sputum je vylučováno, zejména ráno, kuřáky kvůli podráždění dýchacích cest nikotinem..

Pro klinickou laboratorní studii se ráno po jídle po důkladném vypláchnutí úst a krku odebere ranní dávka sputa. Sputum se shromažďuje v čisté, suché skleněné nádobě nebo Petriho misce. Laboratorní testování sputa zahrnuje makroskopické (kvantita, povaha, konzistence a vůně, přítomnost nečistot), mikroskopické vyšetření, bakteriologické a také kultivace sputa na kultivačním médiu za účelem identifikace patogenu a stanovení jeho citlivosti na antibiotika.

Analýza pleurální tekutiny

Pokuste se zjistit, jaký typ tekutiny (exsudát, transudát) je obsah pleurální dutiny u každého z těchto pacientů? O jaké nemoci si můžete myslet, vzhledem k buněčnému složení exsudátu?

Standardy odpovědí na situační úkoly

Popsané záchvaty astmatu se vztahují k velmi častým stavům na klinice - bronchiální (pacient A) a srdeční (pacient B) astma.

U bronchiálního astmatu se sputum trochu vylučuje a srdcem - hodně. U srdečního astmatu se sputum tvoří díky pocení skrz cévní stěnu plazmy s jednotnými elementy (erytrocyty), a proto je serózní povahy, tekuté, pěnivé a růžové. U bronchiálního astmatu je sputum tlustý, viskózní hlen, který obsahuje buňky ciliated cylindrického (bronchiálního) epitelu a patognomonické příznaky bronchiálního astmatu. Zejména eosinofily, krystaly Charcot-Leiden, které jsou tvořeny z rozpadajících se eosinofilů a Kurshmanova spirála, což jsou slizové útvary obsahující eosinofily, a někdy i krystaly Charcot-Leiden.

Oba pacienti mají kolaps plicní tkáně, o čemž svědčí přítomnost hnisavých, dvouvrstvých sputum, elastických vláken. Základem tohoto rozpadu je zánětlivý proces, jehož etiologie nemají. U pacienta B je zánět způsoben streptokoky a u pacienta G Koch tuberculosis bacillus. Na základě této studie můžeme v prvním případě hovořit o chronickém plicním abscesu, ke kterému došlo po pneumonii, a ve druhém - o tuberkulózním procesu v plicích, komplikovaném tvorbou dutiny.

U obou pacientů po akutním respiračním onemocnění (ARI) se vyvinula komplikace bronchopulmonálního aparátu. Sputum je způsobeno zánětlivým procesem, o čemž svědčí detekce leukocytů, hlenu, mikroorganismů. Rozdíl je však v tom, že u pacienta A byl ve sputu detekován válcový ciliated epitel ve skupinách, což ukazuje na lokalizaci procesu v průdušnici a průduškách, u pacienta B - alveolární epitel, který se vyskytuje s pneumonií.

U pacienta A je sputum v přírodě zánětlivé. To je indikováno mukopurulentní povahou, velkým počtem bílých krvinek. Přítomnost alveolárního epitelu naznačuje lokalizaci procesu v plicích a detekci pneumokoků - na etiologickém faktoru zánětu. Pacient B vylučuje sputum ve formě malinového želé, což je patognomonický příznak rakoviny plic. To je také indikováno detekcí atypických buněk. Je známo, že atypické buňky se vyskytují u maligních nádorů. Jsou velmi odlišné od buněk dýchacího traktu, mají různé velikosti, tuk nebo vakuol degenerované. V obou případech máme infiltrační syndrom plicní tkáně, ale u prvního pacienta je spojen s pneumonií a ve druhém s rozvojem nádorové tkáně.

U pacienta A je pleurální tekutina transudát, protože obsahuje malé množství proteinu (méně než 3%), má nízkou specifickou hmotnost (méně než 1015). V tekutině není žádný zánětlivý protein - serosomucin (Rivaltova negativní reakce), izolované jednotlivé buněčné prvky.

Transudát se vyskytuje při chronickém srdečním selhání, a proto musí být tento pacient vyšetřen, aby se objasnila povaha poškození srdce.

Pacient B obdržel exsudát (měrná hmotnost větší než 1020, protein více než 3%, pozitivní Rivaltova reakce). Mikroskopické vyšetření odhalilo mnoho lymfocytů. Mezi etiologickými faktory exsudativní pohrudnice je na prvním místě tuberkulóza. Proto by měl být tento pacient vyšetřen a léčen specialistou na TBC..

Pacient B také dostal výpotek. Má však některé funkce: krvavou barvu, obsahuje velké množství červených krvinek a atypických buněk. V tomto případě by se mělo předpokládat - maligní léze pohrudnice (metastazující výsev nebo rakovina plic).

Cytologické vyšetření pleurální tekutiny

Cytologická analýza pleurální tekutiny je jednou z nejvíce informativních laboratorních studií v diagnostice pleurálních výpotků, protože umožňuje více než 50% případů přesně diagnostikovat maligní proces zahrnující pleuru Maligní buňky mají řadu charakteristických rysů, které je odlišují od ostatních buněk pleurální tekutiny [20]. Maligní buňky mají nepochybně společnou podobnost a liší se od jakýchkoli nezhoubných buněk pleurální tekutiny. Přes běžné rysy existují zjevné rozdíly ve velikosti a tvaru zhoubných buněk, takže průměr jedné zhoubné buňky může být mnohonásobně větší než průměr jiné zhoubné buňky

Maligní buňky jsou často velké. Jádro maligní buňky v průměru může být více než 50 mikronů, na rozdíl od jader mezoteliálních buněk, která zřídka překračují průměr 20 mikronů. Pro srovnání: průměr malých lymfocytů je asi 10 mikrometrů. Průměr nukleolů maligních buněk je také velký a často překračuje 5 mikronů, zatímco průměr nukleolů nezhoubných buněk pleurální tekutiny není větší než 3 mikrony. Nukleární cytoplazmatický index maligních buněk je vysoký. Někdy je pozorována maligní agregace buněk; pro adenokarcinom jsou charakteristické velké akumulace buněk. I když je někdy možné pozorovat agregaci více než 20 mezoteliálních buněk, u adenokarcinomu mají buňky bizarní tvar, jsou větší velikosti a obsahují vakuoly. Tyto rozdíly umožňují rozlišit tyto dva typy buněk. Při benigním procesu je v pleurálním výtoku často obsaženo malé množství mitotických postav, takže přítomnost takových čísel nemůže sloužit jako indikátor maligního poškození. Maligní buňky i makrofágy mohou mít vakuoly..

Přesnost cytologické diagnózy maligních pleurálních výpotků se pohybuje mezi 40% [35] a 37% 136]. Podle zpráv je přesnost diagnostiky závislá na různých faktorech. Za prvé, u mnoha pacientů s potvrzeným maligním nádorem není pleurální výpotek spojen s maligním lézemi pohrudnice, ale je výsledkem jiné patologie, jako je městnavé srdeční selhání, plicní embolie, pneumonie, lymfatická blokáda nebo hypoproteinémie. U takových pacientů nelze očekávat pozitivní odpověď během cytologické analýzy pleurální tekutiny na malignitu. Například u spinocelulárního karcinomu je pozitivní reakce z cytologické analýzy pleurální tekutiny neobvyklá [14, 20, 37], protože pleurální výpotek je obvykle vytvářen v důsledku blokování průdušek nebo blokování odtoku lymfy. Za druhé, frekvence pozitivního výsledku cytologické analýzy závisí na typu nádoru. Například u pacientů s lymfomem byly výsledky cytologické analýzy pozitivní v 75% případů difuzního histiocytárního lymfomu a pouze ve 25% případů lymfohgranulomatózy [38]. U adenokarcinomu bude analýza pozitivní ve více případech než u sarkomu [37]. Zatřetí, přesnost analýzy závisí na metodice. Procentuální podíl kladných odpovědí je vyšší, pokud je analýza nátěrů a tisků prováděna současně než s použitím pouze jedné z těchto metod [39]. Čtvrtý, čím větší je počet vzorků odeslaných na cytologické vyšetření, tím vyšší je procento pozitivních odpovědí [14, 38]. Naše zkušenosti ukazují, že u pacientů s potvrzeným zhoubným novotvarem zahrnujícím pleuru je počáteční analýza pozitivní přibližně v 60% případů, a pokud jsou odebrány 3 samostatné vzorky, bude analýza pozitivní v 80% případů [14]. Ve třetím vzorku jsou obvykle čerstvé buňky, které umožňují správnou diagnostiku. Za páté, počet kladných odpovědí nepochybně závisí na zkušenostech cytologa.

Pokud tedy pacient s maligním onemocněním pleurální analýzy analyzuje 3 samostatné vzorky pleurální tekutiny, poskytne zkušený cytolog pozitivní odpověď v 80% případů. Aby se zabránilo koagulaci pleurální tekutiny ve vzorku, během diagnostické torakocentézy se do stříkačky odebere 0,5 ml heparinu (viz kapitola 23). Při aspiraci velkého množství pleurální tekutiny během diagnostické thoracentézy by mělo být do ní přidáno další množství heparinu. Analýza oddělených rakovinných buněk vám obvykle umožní přesně klasifikovat nádor a stanovit jeho histologický typ, například adenokarcinom. Pouze ve vzácných případech však lze s jistotou určit lokalizaci novotvaru [37], ačkoli jedna z prací obsahuje údaje naznačující, že „taková diagnóza je možná [40]..

Elektronová mikroskopie. Řada prací uvádí použití přenosu ^ 41-43] a skenovací elektronové mikroskopie [44] při diagnostice maligních pleurálních výpotků. Přestože ve všech těchto pracích bylo provedeno velmi vysoké hodnocení metodou elektronové mikroskopie, pouze v jednom případě, kdy diagnóza nebyla stanovena konvenční cytologickou analýzou, bylo možné ji stanovit elektronovou mikroskopií. K určení místa elektronové mikroskopie v diagnostice maligních pleurálních výpotků je nutný další výzkum..

Chromozomální analýza. U maligních pleurálních výpotků jsou nepochybně pozorovány abnormality jak v počtu, tak ve struktuře chromozomů [45, 46]. V maligních buňkách byl zvýšen počet chromozomů a chromozomů markerů s anomáliemi ve struktuře (translokace, delece, inverze, isochromosomalita atd.) [45]. Dvě práce obsahují důkazy, že cytologická a chromozomální analýza se vzájemně doplňují při diagnostice maligního pleurálního výpotku. Ve srovnání s konvenční cytologií je chromozomální analýza výhodnější pro diagnostiku leukémie [45], lymfomu [45] a mesotheliomu [46]..

Analýza chromozomů je bohužel časově náročná, navíc je drahá (přibližně 150 USD) a nevykonávají ji všechny laboratoře. Není-li obvyklé cytologické vyšetření pleurální tekutiny pozitivní, není potřeba chromozomální analýza. Chromozomální analýza je indikována v případech, kdy je výsledek cytologického vyšetření negativní, existuje však podezření na zhoubný novotvar. Tato analýza by měla být provedena u všech pacientů s podezřením na pleurální výpotek způsobený stykem s azbestem (viz kapitola 18), s negativním výsledkem cytologického vyšetření, protože u těchto pacientů existuje pravděpodobnost mezoteliomu. Chromozomální analýza je také indikována u pacientů s podezřením na leukémii nebo lymfom s negativním výsledkem cytologického vyšetření..

Definice proteinu

Při exsudativním pleurálním výpotku je obsah proteinu v pleurální tekutině obvykle vyšší než u exsudativní, což je základem rozdělení pleurálních výpotků na transudáty a exsudáty (viz diskuse o této otázce na začátku této kapitoly). Ukazatel úrovně obsahu proteinu však nelze použít k určení typu exsudativního pleurálního výtoku, protože ve většině případů je obsah proteinu v exsudátu zvýšen (obr. 17). Někdy, pokud jde o hladinu LDH, pleurální tekutina může být klasifikována jako exsudát, a pokud jde o protein, nesplňuje kritéria pro exsudativní pleurální výpotek.

Obr. 17. Obsah bílkovin v pleurální tekutině při městnavém srdečním selhání (CHF), jiné typy transudátů (DR TRANS), maligní pleurální výpotky (ZLOKDCH), výtoky doprovázející tuberkulózu (TB), pneumonie (PNEUM), s ostatními typy exsudátů (DR EX) ) Každý bod odpovídá jednomu pleurálnímu výtoku. Všimněte si, že obsah bílkovin u všech typů výpotkových výpotků je přibližně stejný (od [10]).

Simultánní elektroforéza krevního séra a pleurální tekutiny ukazuje, že složení pleurální tekutiny je hlavně odrazem složení krevního séra, s jediným rozdílem v tom, že relativní obsah albuminu v pleurální tekutině je vyšší než v krevním séru [47, 48]. Poměr hladiny IgG, IgA a IgM v pleurální tekutině k jejich hladině v krevním séru je vždy menší než jednota a nemá žádnou diagnostickou hodnotu [49, 50]. Koncentrace těchto globulinů je nepřímo úměrná jejich molekulové hmotnosti [49]. Z imunoglobulinů má diagnostické hodnoty pouze stanovení IgE. Yokogawa a kol. [51] měřili hladinu IgE v séru a pleurální tekutině u 5 pacientů s paragonimií. Ve všech 5 případech překročila hladina IgE v pleurální tekutině 4 000 IU a byla vyšší než hladina v krevním séru. Pokud vím, systematické hodnocení diagnostické hodnoty stanovení IgE v pleurální tekutině nebylo provedeno.

Fibrinogen a jeho degradační produkty. Obsah fibrinogenu v pleurální tekutině je nižší než v plazmě [47, 52, 53]. Glauser a kol. [52] nebyli schopni detekovat fibrinogen u 15 z 23 pleurálních výpotků, včetně 4 osumkovannye, Widstrom et al. [53] nezjistili fibrinogen v 18 z 20 výpotků. Tato data ukazují, že stanovení obsahu fibrinogenu nemá žádnou diagnostickou hodnotu a není nutné. Ačkoli v dříve publikované práci [54] bylo navrženo, že zvýšený obsah produktů rozkladu fibrinogenu v pleurální tekutině naznačuje maligní pleurální výpotek, následné studie ukázaly, že obsah produktů rozkladu fibrinogenu je zvýšen u všech exsudátů [53, 55], a proto stanovení obsahu produkty rozkladu fibrinogenu nemají žádnou diagnostickou hodnotu.

Orozomucoid. Orozomucoid - glykoprotein, který se normálně produkuje v játrech, je hlavní složkou mukoidní frakce lidského séra. U zvířat s neoplastickým onemocněním lze nádorem produkovat orosomucoid [56]. V jedné z prací [56] je uveden důkaz, že obsah orosomukoidů v pleurálních výpotcích, které vznikly v důsledku rakoviny plic, metastáz karcinomu prsu nebo lymfomu, byl vyšší než v případech exsudátů vytvořených proti benignímu procesu [56].. Navíc u mnoha pacientů s maligním onemocněním byl obsah orosomucoidu v pleurální tekutině vyšší než jeho obsah v krevním séru. Dokud tyto výsledky nebudou potvrzeny jinými vědci a ve srovnání s výsledky standardních metod pro diagnostiku pleurálních malignit, neměl by se tento laboratorní test používat v každodenní praxi. pleurální výpotek. Takové exsudativní výpotky se téměř vždy ukážou jako paropneumonické nebo maligní [10] pleurálních výpotků se téměř vždy ukážou jako paropneumonické nebo maligní [10]

Karcinoembryonální antigen (CEA) V řadě prací [57, 59] byl učiněn závěr, že stanovení hladiny karcinoembryonálního antigenu v pleurální tekutině lze použít při diagnostice maligních pleurálních výpotků. Rittgers a kol. [57] uvedli, že ze 70 maligních pleurálních výpotků ve 34% případů byla hladina CEA vyšší než 12 ng / ml, zatímco ze 101 pleurálních výpotků vyplývajících z benigního procesu byla tato hladina CEA pozorována pouze v 1% případů. Podle Vladutiu et al. [58], z 37 maligních pleurálních výpotků byla hladina CEA ve 39% případů vyšší než 10 ng / ml a z 21 nezhoubných pleurálních výpotků pouze v jednom případě obsah CEA překročil tuto hladinu. MSKeppa et al. [59] zjistili, že zvýšení CEA bylo pozorováno pouze u adenokarcinomu a u jednoho pacienta s tuberkulózní etiologií pohrudnice byla hladina CEA v pleurální tekutině 53 ng / ml. Ještě neočekávanější byla zpráva Stanforda et al. [60], kteří zjistili, že u 4 z 9 benigních pleurálních výpotků překročila hladina CEA 15 ng / ml, včetně 245 ng / ml v jednom případě. V souvislosti s výše uvedenými údaji stanovení hladiny CEA v pleurální tekutině pravděpodobně nemůže mít diagnostickou hodnotu. Většina pacientů s vysokou CEA má cytologicky potvrzený adenokarcinom. Pokud je výsledek cytologické analýzy negativní a obsah CEA vysoký, nelze s jistotou říci, že tento pacient má maligní proces, pokud vezmeme v úvahu případ popsaný Stanfordem et al. [60].

Kyselina hyaluronová. Pleurální tekutina u pacientů s mesotheliomem je někdy charakterizována zvýšenou viskozitou, která je výsledkem zvýšení obsahu kyseliny hyaluronové. Rasmussen a Faber [19] ve skupině 202 pacientů s exsudativní pleurální výpotkem (včetně 19 pacientů s maligním mezoteliomem) studovali diagnostickou vhodnost stanovení obsahu kyseliny hyaluronové. Bylo zjištěno, že v 7 z 19 případů (37%) maligního mesotheliomu byl obsah kyseliny hyaluronové v pleurální tekutině vyšší než 1 mg / ml, zatímco v žádném jiném případě nebyl vyšší než 0,8 mg / ml. Stanovení obsahu kyseliny hyaluronové v pleurální tekutině je tedy specifickým, i když ne citlivým testem pro diagnostiku mesotheliomu. Rasmussen a Faber [19] také poznamenali, že pleurální tekutina s vysokým obsahem kyseliny hyaluronové měla zvýšenou viskozitu. Protože stanovení kyseliny hyaluronové není široce dostupnou analýzou a také proto, že pleurální tekutina s vysokým obsahem kyseliny hyaluronové lze snadno rozlišit její zvýšenou viskozitou, neurčujeme kyselinu hyaluronovou u pacientů s podezřením na maligní komár.

Jiné proteiny. Mnoho studií bylo věnováno studiu diagnostického významu stanovení obsahu jiných proteinů, včetně mukoproteinů [48], glukosaminoglykanů (mukopolysacharidů) [61], beta-2-mikroglobulinů [58] a alfa-fetoproteinů [58]. Získaná data ukazují, že stanovení obsahu těchto proteinů není vhodné pro diferenciální diagnostiku exsudativních pleurálních výpotků..

Test na glukózu

Hodnota glukózy může být použita v diferenciální diagnostice exsudativních pleurálních výpotků, protože nízký obsah glukózy (60 mg // 100 ml) naznačuje, že pacient má jedno z následujících 4 onemocnění: tuberkulóza, maligní neoplazma, revmatismus nebo pneumonie. Obsah glukózy v pleurální tekutině u všech transudátů a většiny exsudátů odpovídá obsahu glukózy v krevním séru. Moje zkušenost ukazuje, že glukózu v pleurální tekutině není nutné stanovit u pacientů na lačný žaludek a není nutné brát v úvahu její obsah v krevním séru.

Obsah glukózy v pleurální tekutině je také snížen u některých pacientů s pleuritou tuberkulózní etiologie. Ve skutečnosti bylo v několika časných zprávách [62, 63] prokázáno, že nízký obsah glukózy v pleurální tekutině byl pozorován pouze v případech tuberkulózního pleurálního výtoku. Údaje získané v následných studiích [15, 64–66] však ukazují, že nízký obsah glukózy v pleurální tekutině byl také pozorován u maligních a revmatických procesů a také u pneumonie. Obsah glukózy v pleurální tekutině s tuberkulózou je prakticky stejný jako u maligního nádoru [15]. U většiny pacientů s pleuritou tuberkulózní etiologie přesahuje obsah glukózy v pleurální tekutině 80 mg / 100 mg [15]. Proto je nízký obsah glukózy v pleurální tekutině kompatibilní s diagnózou pohrudnice tuberkulózní etiologie, ale ne nutně pro tuto diagnózu..

U přibližně 15% pacientů s maligním pleurálním výpotkem je glukóza v pleurální tekutině pod 60 mg / 100 ml [15, 64, 67, 68] a může být pod 10 mg / 100 ml. Pro většinu maligních pleurálních výpotků s nízkým obsahem glukózy je charakteristická jedna z následujících dvou charakteristik: obrovské množství maligních buněk v pleurální tekutině [67] nebo vyplnění celé postižené pleurální dutiny tekutinou [67]. Sahn [68] poukázal na dva rysy maligního pleurálního potu, potu a nízké hladiny glukózy. Zaprvé, u takových pacientů je výsledek pleurální biopsie na maligních buňkách obvykle pozitivní. Za druhé, prognóza pro takové pacienty je zlověstná, protože průměrná doba přežití je asi 1 měsíc a pro pacienty s normální hladinou glukózy ve výtoku je to 7 měsíců..

U pleurálních výpotků komplikujících revmatismus (viz kapitola 14) je obsah glukózy v pleurální tekutině tradičně považován za nízký. Poprvé to uvedli Carr a Power [65]. Následně [69] bylo zjištěno, že ze 76 případů revmatoidních pleurálních výpotků ve 42% byl obsah glukózy v pleurální tekutině pod 10 mg / 100 ml a v 78% případů byl pod 30 mg / 100 ml. Vysvětlení takové nízké hladiny glukózy v pleurální tekutině u pacientů s touto patologií může patrně být selektivní blokování glukózy do pleurální tekutiny [70]. Obsah glukózy u pacientů s pleurálním výpotkem způsobeným lupus erythematodes je téměř normální. Nedávno publikovaná práce [71] uvádí, že ve všech 9 případech lupus erythematosus byl obsah glukózy v pleurální tekutině vyšší než 80 mg / 100 ml..

U pneumonie a parapneumonického výtoku z pleury může být také obsah glukózy v pleurální tekutině nízký [66, 72]. Pokud je pleurální tekutina hnisavá a má hustou konzistenci, bude obsah glukózy v ní téměř nulový [66]. Obsah glukózy může být snížen závažným pleurálním výpotkem. Čím nižší je hladina glukózy, tím je větší pravděpodobnost, že pacient má komplikovaný parapneumonický pleurální výpotek. Pokud mají pacienti s paropneumonickým pleurálním výpotkem obsah glukózy pod 40 mg / 100 ml, je prokázáno, že mají torakostomii (viz kapitola 9) [72].

Stanovení amylázy

Množství amylázy může být použito v diferenciální diagnostice exsudativních pleurálních výpotků, protože hladina amylázy v pleurální tekutině, překračující horní hranici její normální hladiny v krevním séru, je indikátorem toho, že pacient má jedno z následujících tří onemocnění: pankreatitida, maligní neoplazma perforace jícnu [15]. Přibližně 10% pacientů s pankreatitidou tvoří pleurální výpotek [73]. U těchto pacientů je obsah amylázy v pleurální tekutině obvykle výrazně vyšší než horní hranice její normální hladiny v krevním séru a také vyšší než obsah amylázy v souběžně odebrané analýze krevního séra [15, 73]. Ve vzácných případech bude během první hrudní kosti obsah amylázy v pleurální tekutině v rámci normálních limitů a může se zvyšovat pouze při opakované hrudní kosti. U některých pacientů s pleurálním výpotkem vytvářeným na pozadí pankreatitidy může bolest břicha v hrudníku i dušnost odvrátit pozornost od abdominálních příznaků. V takových případech může být prvním příznakem pankreatitidy zvýšený obsah amylázy v pleurální tekutině [15]..

Zvýšený obsah amylázy v pleurální tekutině je pozorován u přibližně 10% maligních pleurálních výpotků [15, 74]. U přibližně 50% pacientů s maligním pleurálním výpotkem je zvýšena jak v séru, tak v pleurální tekutině. Pacienti s maligním pleurálním výpotkem však vykazují pouze mírné nebo mírné zvýšení obsahu amylázy, na rozdíl od významného zvýšení jeho obsahu v případě pankreatitidy nebo perforace jícnu. U pacientů s pleurálním výpotkem vyplývajícím z nádoru a se zvýšeným obsahem amylázy v pleurální tekutině se primární nádor obvykle nenachází v pankreatu [15.74].

Obsah amylázy v pleurální tekutině je zvýšen v případě perforace jícnu [15, 75]. Bylo prokázáno [76], že během perforace jícnu nepochází amyláza ze slinivky břišní, ale ze slinné žlázy. Když je jícen perforován, polykané sliny s vysokým obsahem amylázy vstupují do pleurální dutiny. Případy perforace jícnu by měly být okamžitě diagnostikovány, protože úmrtnost v této patologii, není-li chirurgický zákrok proveden včas, je velmi vysoká. To znamená, že pokud existuje podezření na perforaci jícnu, je nutné okamžitě analyzovat obsah amylázy v pleurální tekutině. Při pokusech na zvířatech se ukázalo, že obsah amylázy v pleurální tekutině vzrůstá 2 hodiny po perforaci jícnu [77].

Papilární prstové vzory jsou znakem sportovních schopností: dermatoglyfické známky se tvoří po 3 až 5 měsících těhotenství, nemění se po celý život.